NEONATUS PADA PERSALINAN PATOLOGI.

BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang

Angka kamatian perinatal yang terdiri atas jumlah anak yang tidak menunjukan tanda – tanda hidup waktu dilahirkan, penurunan jumlah kematian perinatal dapat dicapai disamping dengan membuat persalinan seaman – amannya bagi bayi Ibu. Dengan mengusahakan agar janin dan Ibu kondisinya baik – baik saja.

Faktor – faktor lain seperti, afiksia neonatorum, letak sungsang dan lain – lain. Dua hal yang banyak terjadinya angka kematian perinatal ialah tingkat kekurangan gizi Ibu dan janin serta pelayanan petugas kesehatan. Latar belakang disusunnya makalah ini adalah agar meningkatkan pengetahuan dan kesadaran mahasiswa tetang pengetahuan angka kematian perinatal dan pelajaran yang lain.

TUJUAN

Pembuatan makalah ini bertujuan untuk memberikan refrensi dan tambahan wawasan terhadap mahasiswa sekaligus dapat membantu proses pembelajaran materi kuliah “ILMU KESEHATAN ANAK” dalam pokok bahasan kelainan NEONATUS PADA PERSALINAN PATOLOGI. Selain itu, pembuatan mamalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas dalam mata kuliah “ILMU KESEHATAN ANAK”

I. DYTOCIA

Istilah dytocia atau persalinan yang sulit kita gunakan kalau tidak ada kemajuan dari persalinan.

Sebab – sebab dytocia dibagi dalam tiga golongan besar:

1. Dytocia karena kekuatan – kekuatan yang mendorong anak keluar kurang kuat.

a. Karena kelainan His, inertia uteri atau kelamahan his merupakan sebab terpenting.

b. Karena kekuatan mengejan kurang kuat, misalanya karena cicatrix baru pada dinding perut, hernia, diastase musculus rectus, abdominis atau karena sesak napas.

2. Dytocia karena kelalinan letak atau kelalinan anak, misalnya letak lintang, letak dahi, hydrocephalus atau monstrum.

3. Dytocia karena kalainan jalan lahir, panggul sempit, tumor – tumor mempersempit jalan lahir.

1. Dytocia Karena Kekuatan – Kekuatan Yang Mendorong Anak Keluar Kurang Kuat

Ø Dytocia Karena Kelainan His

- Inertia uteri:

Yang dinamakan inertia uteri adalah pemanjangan fase lateut atau fase aktip atau kedua – duanya dari kala pembukaan.

Baik tidaknya His dinilai dengan:

	1. kemajuan persalinan 2. sifatnya his, frekuensi, kekuatan dan lamanya his, kekuatan his dapat dinilai dengan meneka dinding rahim pada puncak kontraksi. 3. besarnya caput succedaneum.

Dulu inertia uteri dibagi dalam:

a. Inertia uteri primer ialah kalau his dari permulaan persalinan.

b. Inertia uteri sekunder kalau mula – mula his baik tapi kemudian menjadi lemah karena otot – otot rahim lelah jika persalinan berlangsung lama (inertia kelelahan).

Pembagian inertia yang sekarang berlaku ialah:

1. Inertia uteri Hypotonis dimana kontraksi terkoordinasi tapi lemah hingga menghasilkan tekanan yang kurang dari 15 mm hg. His kutang sering dan pada puncak kontraksi diding rahim masih dapat ditekan kedalam. Pada His yang baik tekanan intrauterin mencapai 50-60 mm Hg biasanya terjadi dalam fase aktip atau kala II, maka dinamakan juga kemaluan his sekunder. Asphyxia anak jarang terjadi dan reaksi terhadap pitocin baik sekali.
2. Inertia uteri hypertonis dimana kontreksi tidak terkoordinasi misalnya: kontraksi segmen tengah lebih kuat dari segmen atas. Inertia uteri ini sifatnya hypertonis, sering disebut inertia spastis pasien biasanyasangat kesakitan. Inertia uteri hypertonis terjadi dalam fase latent, maka boleh dinamakan unertia primer, tanda –tanda foetol distres cepat terjadi.

Jadi secara ikhtisar perbedaan antara unertia hypotonis dan hypertonis adalah sebagai berikut:

	Hypertonis	Hypertonis
Kejadian	4% Dari persalinan	1% Persalinan
Tingkat persalinan	Fase aktip	Fase latent
Nyeri	Tidak nyeri	Nyeri berlebihan
Foetal distress	Lambat terjadi	Cepat
Reaksi terhadap oxytocin	Baik	Tidak baik
Pangaruh sedativa.	Sedikit	Besar

Sebab – sebab.

Penggunaan analgesi terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan posisi, regangan dinding rahim (hyraniom, genelli), perasaan takut dari ibu.

Penyulit:

1. Inertia uteri dapat menyebabkan kematian atau jelas jelas kelahiran.
2. Kemungkinan infeksi bertambah, yang juga meninggikan kematian pada anak.
3. Kehabisan tenaga Ibu dan dehydrasi. Tanda – tandanya pols naik, suhu meninggi, acetonuri, nafas cepat, meteorismus dan turgor berkurang.

Infus harus diberikan kalau parus lebih lama dari 24 jam, untuk untuk mencegah timbulnya gejala – gejala diatas.

Terapi

= Inertia Hyponis kalau ketuban positif maka pengobatan ialah dengan pemecahan ketuban terlebih dahulu dan kalau perlu kemudian diberi pitokin pada panggul sempit absolut tentu terapinya SC. Sebelum pemberian pitokin drip, kandung kending dan rectum harus dikosongkan. Pelvic score ditentukan karena pitocin kurang berhasil pada pelvic score yang rendah. Sebaiknya ketuban dipecahkan lebih dulu.

Cara pemberian oxytocin:

5 satuan oxytocin dilarutkan kedalam 500 cc glucose 5%, diberikan sebagai infus dengan kecepatan 20 – 30 tt semenit. Kadang – kadang ditambah pethidin dan phenergan masing – masing 50 mg. Pasian harus di observasi dengan seksama: kalau his menjadi terlalu kuat misalnya kontraksi lebih lama dari 2 menit maka infus dihentikan, begitu pula dengan bunyi jantung buruk. Kalau his menjadi cukup baik frekuensi maupun sifatnya, maka infus pytocin harus dipertahankan dengan kecepatan yang berlaku pada saat itu.

Kalau terpi oxytocin berhasil maka pengaruhnya pada his nyata dalam waktu singkat, maka tidak ada gunanya memberi pitocin terlalu lama, biasanya 4 jam sudah cukup lama 2 kalau belum ada hasilnya setelah istirahat beberapa waktu boleh dicoba sekali lagi. Kalau dalam masa pemberian kedua kalinya belum berhasil juga dilakukan sectio.

Inertia Uteri Hypertonis

Pengobatan yang terbaik adalah morfhin 10 mg atau pethidin 50 mg dengan maksud menimbulkan relaksasi 2 istirahat dengan harapan bahwa setelah pasien itu bangun kembali timbul his yang normal. Mengingat bahaya infeksi intra partun, kadang – kadang ducoba juga oxytocin tapi dalam larutan yang lebuh lemah. Tapi kalau His tidak menjadi baik dalam waktu yang tertentu lebih baik dilakukan SC.

Distosia Karena Kelainan Letak Dan Bentuk Janin

1. Kelainan Letak, Presentasi Atau Posisi

Presentasi belakang kepala oksiput posterior menetap, ialah ubun – ubun kecil menetap dibelakang karena tidak kedepan ketika mencapai dasar panggul. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka dibawah Simpisis Pubis.

ETIOLOGI

Panggul anthropoid dan android lembeknya otot dasar panggul pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala untuk memutar kedepan.

Penatalaksanaan

Lakukan pengawasan persalinan yang seksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan, bila kala II terlalu lama atau ada tanda gawat janin lakukan tindakan mempercepat persalinan lakukan ektraksi cunam, sebelumnya usahakan ubun – ubun kecil didepan dengan cara memutar kepala dengan tangan atau cunam.

PROGNOSIS

Kematian perinatal lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan ubun – ubun kecil didepan.

§ Presentasi puncak kepala

Ialah kelainan akibat defleksi ringan janin ketika memasuki ruang panggul sehingga ubun – ubun besar merupakan bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala meksimal sehingga lengkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkum ferensia frontooksipitatis dengan galbela dibawah sebagai hipo moklin.

Penata Laksanaan

Pasien dapat melahirkan secara spontan pervaginam.

§ Presentasi muka

Ialah kepala dalam keadaan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah. Kalau dagu dibagian belakang dan tidak dapat berputar kedepan pada waktu paksi dalam disebut posisi mento postereor persisten dan janin tidak dapat lahir spontan.

ETIOLOGI

Keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala, tumor dileher bagian depan atau keadaan yang mengahalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar anensefalus dan kematian janin intra uteri.

DIAGNOSIS

- Pemeriksaan luar: dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, teraba bagian – bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada.

- Pemeriksaan dalam: teraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbital bila muka sudah masuk kedalam rongga panggul.

Penatalaksanaan

Tentukan ada atau tidak disproporsi sefalopelvik, bila tidak ada dan dagu berada didepan, diharapkan terjadi persalinan spontan rujuk pasien kerumah sakit bila ada disproporsi sefalopelvik atau dagu berada dibelakang. Bila dagu berada dibelakang berikan kesempatan kepada dagu untuk memutar kedepan, pada posisi memto postereor persisten, usahakan memutar dagu kedepan dengan satu tangan yang dimasukan kedalam vagina. Presentasi muka diubah menjadi presentasi belakang kepala bila dagu berada dibelakang atau kepala belum turun dalam rongga penggul dan masih mudah didorong keatas dengan cara memasukan tangan penolong kedalam vagina kemudian menekan muka keatas daerah dan dagu keatas. Bila tidak berhasil, dapat dicoba parasat thon. Yaitu satu tangan penolong dimasukan kedalam vagina untuk memegang bagian kepala janin, kemudian menariknya kebawah. Tangan yang lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh janin dengan menekan dada dari luar. Pada kala II yang berlangsung lebih dari 2 jam diindikasikan untuk ekstrasi eunam. Bila tidak berhasil atau didapatkan disproporsi sefalopelvik, lakukan seksio sesarea.

PROGNOSIS

Pada umumnya persalinan berlangsung tanpa kesulitan – kesulitan dapat terjadi karena adanya diporporsi sefaloservik. Angka kematian perinatal pada presentasi muka ialah 2,5 – 5%.

§ Presentasi Dahi

Ialah keadaan kepala diantara fleksi maksimal dan deflekasi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi muka atau bagian belakang kepala .

ETIOLOGI

Keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala, tumor dileher bagian depan atau keadaan yang mengahalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar dan kematian janin intra uterine.

DIAGNOSIS

- Pemeriksaan luar: dada teraba seperti penggung, denyut janin terdengar lebih jelas dibagian dada yaitu pada sisi yang sama dengan bagian – bagian kecil.

- Pemeriksaan dalam: teraba sutura frontalis, yang bila diikuti teraba ubun besar pada ujung yang satu dan pangkal hidung dan lingkungan orbital pada ujung yang lain.

Penatalaksanaan

Pada janin kecil dan panggul luas, penangan sama seperti presentasi muka. Pada presentasi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak dapat dilakukan persalinan spontan pervaginam sehingga harus dilakukan seksio sesarea, maka pasien dirujuk kerumah sakit. Bila persalinan maju atau ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau muka, tidak perlu dilakukan tindakan. Bila ada akhir kala I kepala belum masuk rongga panggul, presentasi dapat diubah dengan perashat thom. Bila tidak berhasil, lakukan seksio sesarea. Bila kala II tidak mengalami kemajuan, meskipun kepala sudah masuk rongga panggul lakukan pula seksio sesarea.

LETAK LINTANG

Ialah keadaan sumbu memanjang janin kira – kira tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh Ibu. Bila sumbu memanjang tersebut membentuk sudut lancip, disebut letak lintang oblik, yang biasanya semantara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal pada persalinan. Pada letak lintang berada diatas pintu atas panggul kepala berada disalah satu fosa iliaka yang lain. Pada keadaan ini, janin biasanya berada pada presentasi bahu atau akronim. Panggung janin dapat berada didepan (dorsoanterior), belakang (dorsoinferior), (dorsoposterior), atau bawah (dorsosuperior). Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, bahu akan masuk kedalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian – bagian tubuh lainnya. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Bila janin kecil, sudah mati, dan menjadi lembek, kadang – kadang persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (konduplikasio karpure) atau lahir dengan evaluisio spontania menurut cara denman dan douglas.

Pada letak lintang bahu menjadi terendah, maka juga disebut presentasi bahu atau presentasi acromiom. Kalau panggul terdapat sebelah depan disebut dorsoanterior dan kalau dibelakang disebut dorsoposterior.

Sebab – sebab terpenting ialah :

- Dinding perut yang kendur pada multiparitas.

- Kesempitan panggul.

- Plasenta praevia.

- Prematuritas.

- Kelainan bentuk rahim seperti uterus atau pada myoma uteri.

- Kehamilan ganda.

ETIOLOGI

Relaksasi melebihi dinding abdomen akibat multi paritas, uterus abnormal (uterusarkuatus atau subseptus), panggul sempit, tumor daerah panggul, pendulum dari dinding abdomen, plasenta previa, insersi plasenta difundus, bayi premature, hidramniom, kehamilan ganda.

DIAGNOSIS

Ø Pemeriksaan luar : uterus lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah, tidak sesuai dengan umur kehamilan. Fundus uteri kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul, denyut jantung sudah ditemukan disekitar umbelicus.

Ø Pemeriksaan dalam : teraba bahu dan tulang – tulang iga, ketiak dan punggung (teraba scapula dan ruas tulang belakang) atau dada (teraba klavikula). Kadang – kadang teraba tali pusat yang menumbung.

DIAGNOSA

Pada inspeksi nampak bahwa perut melebar kesampingdan fundus uteri rendah datri biasa, hanya beberapajari datas pusat, pada kehamilan cukup bulan. Pada palpasi ternyata bahwa fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong sedangkan bagian – bagian besar (kepala dan bokong) teraba disamping diatas fossa iliaca. Kalau teraba tekanan sebelah depan, maka punggung ada sebelah depan, sebaliknya kalau teraba tonjolan – tonjolan maka ini disebabkan oleh bagian – bagian kecil, sehingga punggung terdapat sebelah belakang. Dalam persalinan maka dengan toucher dapat diraba sisi thorax sebagai susunan tulang – tulang yang sejajar dan kalau pembukaan sudah besar maka teraba scapula dan pada fihak yang bertentangan clavicula, arah penutupnya ketiak menunjukan arah kepala. Sering kali salah satu lengan menumbung dan untuk menentukan lengan mana yang menumbung kita coba berjabatan tangan kalau dapat berjabatan maka ini tangan kanan.

JALANNYA PERSALINAN

Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea. Spontanea hanya mungkin kalau ketuban masih utuh, anak yang menetap dalam letak lintang pada umumnya tidak dapat lahir spontan. Hanya anak yang kecil atau anak yang sudah mengalami macerasi dapat lahir secara spontan. Dalam kala 1 dan 2 anak ditekan sedemikian rupa, hingga anak mendekati permukaan ventral tubuh anak. Akibatnya ialah ukuran melintang berkurang sehingga bahu dapat masuk kedalam rongga panggul.

Setelah ketuban pecah, bahu didorong kedalam rongga panggul dan lengan yang bersangkutan biasanya menumbung. Akan tetapi tidak lama kemudian kemajuan bagian depan ini terhenti. Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Kalau keadaan ini dibiarkan terjadilah ruptura uteri atau his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan timbullah infeksi intra uterin sampai terjadi hymponia uteri. Hanya kalau anak kecil atau telah mengalami macerasi dapatlah persalinan berlangsung spontan. Dalam hal ini kepala tertekan kedalam perut anak dan seterusnya anak lahir dalam keadaan terlipat atau conduplicatio corpure.

Yang paling dulu nampak dalam vulva ialah daerah dada dibawah bahu: kepala dan thorax melalui rongga panggul bersamaan. Cara lain yang memungkinkan kelahiran yang spontan dalam letak lintang ialah: Evolution spontaneac walaupun jarang terjadi. Evolution ada 2 (dua) vareasi yaitu :

1. Mekanisme dari douglas
2. Mekanisme dari denman

Pada modus douglas laterofeksi terjadi kebawah dan pada tulang pinggang bagian atas muka setelah bahu lahir, lahirlah sisi thorax perut bokong dan akhirnya kepal.

Pada denman Laterofeksi terjadi keatas dan pada tulang pinggang bagian bawah maka setelah bahu lahir, lahirlah bokong baru kemudian dada dan kepala.

PROGNOSA

Letak lintang merupakan letak yang tak mungkin lahir spontan dan berbahaya untuk Ibu maupun anak biarpun lahir spontan anaknya lahir mati. Bahaya yang terbesar ialah ruptura uteri yang spontan atau traumatis karena persi dan etraksi. Selain dari itu sering terjadi infeksi karena purtus lama. Sebab kematian bayi ialah prolapsus poenecoli dan akpisia karena kontraksi rahim terlalu kuat. Daya tekukan leher yang kuat dapat menyebabkan kematian prognosa bayi sangat tergantung pada pecahan ketuban, selama ketuban masih utuh bahaya bagi anak dan Ibu tidak seberapa. Maka kita harus berusaha supaya ketuban selama mungkin utuh misalnya:

- Melarang pasien mengejang

- Pasien dan anak yang melintang tidak diperkenankan berjalan – jalan.

- Tidak diberi obat his

- Toucher harus hati – hati jangan sampai memecahkan ketuban

Malahan diluar Rumah Sakit sedapat – dapatnya jangan dilakukan touche, setelah ketuban pecah bahayanya bertambah karena:

- Dapat terjadi letak lintang kosip kalau pembukaan sudah lengkap.

- Anak dapat mengalami aspiksia karena peredaran darah plasenta berkurang.

- Tali pusat dapat menumbung.

- Bahayanya infeksi menambah.

TERAPI

Dalam versi luar, diusahakan versi luar segera letak lintang Diagnosa, sedapat – dapatnya dijadikan letak kepala tetapi kalau ini tidak mungkin diusahakan versi menjadi letak sungsang. Kalau versi berhasil kepala didorong kedalam pintu atas panggul dan anak tidak memutar kembali. Kalau tidak berhasil terutama pada multipora dipasang gurita kakiu partus sudah mulai maka pasien selekas mungkin harus masuk rumah sakit.

Dalam persalinan masih dapat dicoba versi luar asal pembukaan lebih kecil dari 3 – 4 cm dan ketuban masih utuh. Kalau versi luar tidak berhasil maka dilakukan SC karena hasil versi dan Etraksi kurang. Versi dan Etraksi hanya dilakukan pada anak ke-II yang gemeli yang dalam letak lintang.

Pada anak mati dalam letak lintang yang belum kasip dapat dipilih antara dikapiotasidan VE. Setelah pembukaan lengkap, jika letak lintang dibiarkan maka bahu masuk dalam rongga panggul hil lebuh kuat untuk mengatasi rintangan dan SBR menjadi tipis karena lingkaran retraksi naik, jadi terjadi ancaman robekan rahim.

Dalam pemeriksaan kita dapat memasukan tangan dengan antara bagian depan jalan lahir dan bahu tidak dapat digerakan keatas walaupun diluar His atau dalam narkose yang dalam keadaan ini dinamakan keadaan letak lintang kosip. Pada letak lintang kosip biasanya anak sudah mati. Persalinan diselesaikan dengan kapitasi dan karena pada letak lintang kosip persalinan pada umumnya sudah berlangsung lama, sebaiknya juga diberikan antibiotikadan infus glucusa.

PENUTUP

Kesimpulan

Pada persalinan dalam letak sungsang suatu kelainan letak bayi yaitu posisi kepala datas dan posisi dibawah artinya, letak kepala bisa diatas atau dibawah ini karena permulaan kehamilan, berat janin relatif rendah dibandingkan dengan rahim.

SARAN

Agar tidak terjadi angka kematian perinatal pada kelainan Neonatus pada kehamilan, maka harus dilakukan pemeriksaan kehamilan dini dan ketelitian pada petugas kesehatan dalam penangan persalinan, serta gizi yang cukup pada Ibu dan janin.