Penyakit Jantung Pada Kehamilan

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Banyak bayi yang dilahirkan dengan berat badan yang lebh ringan pada kelompok dengan penyakit jantung, namun angka mortalitas perinatal tidak berubah. Tidak ada kasus penyakit jantung sianosis selama periode penelitian ini. Secara mencolok, pada penelitian tentang penyakit jantung sianosis (tidak termasuk Eisenmenger’s complex) ditemukan bahwa komplikasi kardiovaskular pada kehamilan muncul pada 32% pasien dengan 1 kematian, dan hanya 43% dari kehamilan yang dapat lahir hidup. Penyakit jantung juga bisa dikategorikan menurut risiko kematian, yang tergantung dari lesi jantung yang mendasari dan klasifikasi fungsional dari New York Heart Association (NYHA). Kategori berdasarkan resiko akan memandu kepada evaluasi lebih lanjut yang lebih komprehensif dan penatalaksanaan yang optimal dari tiap kasus. Tabel 1. Penyakit jantung asianosis; klasifikasi dan insiden

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PENDEKATAN KLINIS PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Pertimbangan Umum Pada Penatalaksanaan Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis yang luas pada sistem kardiovaskular., yang menyebabkan gangguan pada jantung dan sirkulasi yang patut dipertimbangkan. Hasil adaptasi kardiorespirasi dapat ditoleransi dengan baik pada wanita yang sehat. Namun perubahan-perubahan ini dapat menjadi ancaman pada wanita dengan penyakit jantung. Walaupun penyakit jantung jarang muncul secara de novo selama kehamilan, namun banyak wanita dengan penyakit jantung yang telah diketahui sebelumnya atau wanita dengan potensi penyakit jantung mengalami kehamilan.Keseluruhan insiden dari penyakit jantung pada kehamilan adalah sekitar 1% dan terus meningkat.

Perubahan ini mungkin sebagai hasil dari kemajuan penatalaksaan penyakit jantung selama beberapa dekade terakhir, yang telah menyebabkan peningkatan jumlah wanita dengan penyakit jantung bawaan mencapai usia untuk mampu melahirkan. Kemajuan pada terapi operasi dan medika mentosa telah menyebabkan penurunan penyakit jantung rematik secara drastis dibandingkan dengan penyakit jantung kongenital di dunia barat. Namun di negara berkembang, penyakit jantung rematik masih predominan. Secara keseluruhan, walaupun tidak umum, dapat berlanjut menjadi penyebab utama kematian pada maternitas, terhitung 35 kematian secara tidak langsung di Inggris dari tahun 1997-1999. Permintaan keterangan terbaru secara rahasia tentang kematian maternitas di Malaysia, yang diterbitkan tahun 2000, melaporkan 77 kematian terjadi akibat penyakit jantung pada kehamilan, sekitar 16,4% dari seluruh kematian pada kehamilan dari tahun 1995-1996. Sebagai tambahan, masih terdapat angka morbiditas yang patut dipertimbangkan berkenaan dengan gagal jantung kongestif, komplikasi tromboemboli, dan gangguan irama jantung. Komplikasi pada fetus mencakup keguguran, restriksi pertumbuhan intrauterinne, dan kelahiran prematur. Walaupun prognosis untuk kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung biasanya baik, penatalaksanaan pada pasien membutuhkan beberapa perhatian. Artikel ini membahas pendekatan klinis untuk praktek penatalaksanaan yang praktis pada penyakit jantung pada kehamilan dan menyelidiki kontroversi pada penatalaksanaan yang dapat muncul.

2.2 KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG DAN KATEGORI RESIKO

Secara umum, penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi penyakit jantung sianosis dan penyakit jantung asianosis. Menunjukkan klasifikasi penyakit jantung asianotik, diambil dari penelitian tahun 1998 oleh Chia et al. Tidak didapatkan kasus penyakit jantung sianosis dalam seri ini. Keterlibatan katup jantung yang multipel tidak umum terjadi, termasuk 17 wanita dengan penyakit yang melibatkan 2 katup, sedangkan 2 wanita memiliki penyakit jantung yang melibatkan 3 katup jantung. Penelitian ini merupakan studi retrospektif yang membandingkan kasus penyakit jantung dengan populasi obstetri secara umum selama lebih dari periode 3 tahun. Tingkat induksi kelahiran tidak berbeda. Penggunaan analgesia epidural yang lebih tinggi pada persalinan memicu bertambahnya tingkat kelahiran dengan alat, walupun tidak ada perbedaan dengan tingkat persalinan dengan opeasi caesar. Banyak bayi yang dilahirkan dengan berat badan yang lebh ringan pada kelompok dengan penyakit jantung, namun angka mortalitas perinatal tidak berubah. Tidak ada kasus penyakit jantung sianosis selama periode penelitian ini. Secara mencolok, pada penelitian tentang penyakit jantung sianosis (tidak termasuk Eisenmenger’s complex) ditemukan bahwa komplikasi kardiovaskular pada kehamilan muncul pada 32% pasien dengan 1 kematian, dan hanya 43% dari kehamilan yang dapat lahir hidup. Penyakit jantung juga bisa dikategorikan menurut risiko kematian, yang tergantung dari lesi jantung yang mendasari dan klasifikasi fungsional dari New York Heart Association (NYHA). Kategori berdasarkan resiko akan memandu kepada evaluasi lebih lanjut yang lebih komprehensif dan penatalaksanaan yang optimal dari tiap kasus. Tabel 1. Penyakit jantung asianosis; klasifikasi dan insiden

2.3 PERUBAHAN HEMODINAMIK NORMAL SELAMA KEHAMILAN

Selama kehamilan volume plasma mulai meningkat sejak dini mulai minggu keenam dan mendekati 150 % dari status normal pada saat melahirkan. Kenaikan ini terjadi secara cepat pada kehamilan dini sampai trimester kedua dan menetap pada trimester ketiga sampai melahirkan. Pertukaran kompleks dari sistem renin angiotensin aldosteron, hormon reproduksi, prostaglandin, dan faktor natriuretik atrium memberi peranan pada perubahan volume ini. Bertambahnya volume darah ini meningkatkan volume distribusi obat. Penyesuaian dosis obat harus dipertimbangkan, dengan hasil meningkatnya klirens obat pada ginjal (laju filtrasi glomerulus meningkat hingga 150%) dan meningkatnya metabolisme obat di hepar. Penelitian secara longitudinal menunjukkan peningkatan cardiac output mendekati 1.3 sampai 1.5 l selama kehamilan. Cardiac output meningkat pada usia kehamilan 5 minggu dan meningkat sampai 45 % diatas garis batas pada gestasi 24 minggu. Hal ini dicapai dengan meningkatnya heart rate ( 29% ) dan stroke volume ( 18% ) penelitian Pulsed Doppler juga telah mengkonfirmasi perubahan ini. Pada kehamilan kembar peningkatan ini lebih tinggi. Perubahan hemodinamik yang paling dalam muncul selama proses melahirkan, terutama akibat konstriksi uterus, rasa sakit, dan kecemasan. Autotransfusi transien muncul dengan kontraksi uterus dan sekitar 500 mL darah memasuki sirkulasi sentral, meningkatkan stroke volume dan cardiac output. Terdapat penambahan 12% demand pada kala 1 persalinan dengan peningkatan cardiac output 34% pada kala akhir. Segera setelah kelahiran terdapat peningkatan yang nyata pada intravaskular yang berhubungan dengan terlepasnya kompresi vena kava inferior secara tiba-tiba, yang menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih tinggi. Diluar perubahan ini, tekanan darah tetap tidak berubah. Stroke volume, heart rate dan cardiac output tetap meningkat selama 2 hari pertama postpartum dan turun secara drastis menuju garis batas dalam 10 hari.

2.4 KEHAMILAN YANG MENGGAMBARKAN PENYAKIT JANTUNG

Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung. Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume paru, menyebabkan sulit bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua wanita hamil, sebagai akibat meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava inferior pada uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan menurunnya venous return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan sinkop. Palpitasi bisa terjadi dan biasanya merupakan tanda sinus takikardi, yang normal pada kehamilan. Bagaimanapun, paroksismal nokturnal dyspnoea dan sinkop, hemoptisis dan nyeri dada bukan merupakan gejala normal pada kehamilan dan harus dievaluasi lebih lanjut. Peningkatan volume plasma menyebabkan vena jugularis terisi lebih banyak dan tekanan vena sentral sedikit meningkat. Perubahan ukuran dan massa pada ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke kiri. Elevasi dan rotasi jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi kontribusi pada pergeseran ini. Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah didokumentasikan dengan baik. Intensitas bunyi jantung I dan bunyi jantung III terdengar pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karena dapat diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap. Bunyi jantung IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya pada sekitar 4% pasien. Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal, baik pada batas sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi secara sekunder terhadap perubahan hiperdinamik, mengindikasi adanya peningkatan aliran yang melalui katup aorta. Oleh karena itu, kecurigaan adanya murmur ejeksi sistolik, yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur pansistolik yang menyebar ke seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain dengan intensitas yang tidak berubah dengan posisi.

Murmur diastol tidak umum ditemukan pada kehamilan dan biasanya menandai adanya fungsi atau anatomi jantung yang tidak normal, yang memerlukan evaluasi lebih jauh. Sebagai tambahan, murmur sistolik atau kontinyu dapat terdengar pada ruang intercosta kanan atau kiri, berkenaan dengan meningkatnya aliran darah pada arteri mammaria interna. Murmur ini dapat berubah saat dilakukan penekanan pada stetoskop atau saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa supraklavikula kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu pada patent ductus arteriosus (PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada stenosis katup meningkat intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari meningkatnya volume sirkulasi darah dan stroke volume dan murmur regurgitasi menurun intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer total.

2.5 MENYELIDIKI PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG PADA

KEHAMILANElektrokardiografi (EKG)

Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan mencakup sinus takikardi, pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia, sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker dan paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses melahirkan. ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P, QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa pengarang telah melaporkan hal ini tidak menjadi masalah. Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.

a. Ekokardiografi

Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik non invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap janin. Prosedur ini akan menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular, termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Transesophageal echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup prostetik atau pasien yang sebelumnya menjalani operasi. Perubahan echocardiography normal selama kehamilan mencakup peningkatan ukuran jantung dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial yang kecil dapat tercatat. Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak memiliki makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada ekokardiogram membutuhkan evaluasi klinis.

b. Radiografi dada

Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat berbahaya terhadap janin, dan harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun, radiografi dada normal dengan memberi penutup pada abdomen memberi dosis sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5 rads untuk durasi pada kehamilan. Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan ukuran jantung , pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring gestasi, batas jantung kiri dan supply pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan lordosis tulang belakang.

c. Magneting resonance imaging

Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan minat dan penelitian dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk penyelidikan, selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimanapun, berbaring secara datar merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.

d. Radioisotope scanning

Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography, menggunakan paparan terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko pada kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat dilakukan secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik atau kapasitas fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan untuk itu pasien tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.

e. Invasive investigations

Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau arteri brakialis sebaiknya digunakan daripada pendekatan dari arteri femoral, yang berarti paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis sekarang lebih populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan kateter yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.

2.6 PENATALAKSANAAN PASIEN HAMIL DENGAN PENYAKIT

JANTUNG

a) Pertimbangan umum

Untuk meminimalkan resiko maternal dan fetal pada wanita hamil dengan penyakit jantung yang terjadi bersamaan membutuhkan usaha bersama dari para spesialis yang berpengalaman dengan penatalaksanaan mereka. Tim ini hendaknya melibatkan dokter ahli kandungan, ahli jantung, ahli anestesi dan jika perlu, ahli bedah jantung. Klinik yang berisi berbagai ahli lebih dipilih dan kunjungan sebelum kehamilan akan memerlukan konseling yang sesuai berkenaan dengan potensi resiko meternal dan fetal pada kehamilan. Pengaturan ini akan memberi dugaan yang akurat dari keparahan dan perjalanan lesi jantung pada wanita tsb dan cadangan kardiovaskularnya. Kehamilan merupakan kontraindikasi pada Eisenmenger sindrom, hipertensi pulmonal ( didefinisikan sebagai tekanan pulmonal lebih dari 40 mmHg) dan sindrom Marfan dengan keterlibatan aorta (diameter lebih dari 40mm), masing-masing berhubungan dengan resiko tinggi. Wanita dengan riwayat kardiomiopati peripartum sebelumnya disarankan untuk tidak hamil lagi karena kondisi ini akan kambuh dan memiliki prognosis buruk.

Terapi obat harus ditinjau ulang. Kebanyakan obat kardiovaskulas dapat digunakan pada kehamilan saat ada indikasi, dengan mempertimbangkan potensi resiko dan keuntungan untuk ibu dan janin. Bagaimanapun, obat-obat tertentu, seperti angiotensin-converting enzyme inhibitor, harus dihindari pada kehamilan berkenanan dengan gagal ginjal neonatal dan kematian. Sindrom Marfan memiliki model genetik Mendelian yang diturunkan secara genetik dimana penyakit jantung kongenital diturunkan secara multifaktorial. Penatalaksanaan pada pasien ini juga mencakup konseling tentang implikasi genetik pada janin. Walaupun resikonya kecil namun dapat setinggi 10% saat dua anggota keluarga terkena dan 50% jika tiga anggota keluarga terkena. Saat hamil, wanita dengan penyakit jantung secepat mungkin ditangani oleh berbagai ahli di klinik. Sebagian besar dari mereka tidak memiliki masalah hemodinamik dan hanya membutuhkan sedikit intervensi atau tidak sama sekali, sementara sebagian lainnya dapat memperlihatkan gejala dekompensasi jantung. Terminasi kehamilan atau operasi jika ada indikasi, mungkin dibutuhkan. Idealnya operasi apapun hendaknya dilaksanakan sebelum kehamilan, namun pasien dengan intractable heart failure atau gejala yang tidak bisa ditoleransi dan kegagalan terapi medis dapat memerlukan bedah jantung.

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan ketat jantung dan lokasi persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada pasien dengan penyakit yang berat. Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting dalam proses membuat keputusan. Secara umum, persalinan normal per vaginam dengan analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi ( dengan forceps atau ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan dan diganti dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup early ambulation, perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan kontrasepsi. Perubahan hemodinamik dalam muncul selama kehamilan dan persalinan.Volume plasma meningkat 50%.Peningkatan denyut nadi dan stroke volume meningkatkan cardiac output 45%.Autotransfusi sebanyak 500 ml darah muncul selama persalinan.Denyut nadi, stroke volume, dan cardiac output kembali normal dalam 2 minggu setelah persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

Prawiroraharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta Yayasan Bina Pustaka, 1976

Wardoyo AB. Pencegahan penyakit Jantung Koroner. Solo CV Aneka, 1996

Moerdowo, RM. Sekitar Masalah Serangan Jantung. Jakarta Bhratara Karya Aksara, 1984

Wahyudi. Berbagai Macam Penyakit Perawatan dan Pengobatannya. Surabaya Usaha Nasional